Como calcular se o aumento do plano de saúde é excessivo


07/04/17 - 11:53

O mês de março começou com uma novidade para os beneficiários de planos e seguros de saúde do todo o País no tocante ao reajuste de mensalidade por idade. Isso porque, no dia 1º de março de 2017, o Superior Tribunal de Justiça decidiu, em julgamento de recurso repetitivo, pela legitimidade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar por mudança de faixa etária do segurado.


De acordo com o relator, o Ministro Villas Bôas Cuevas, o aumento dos preços por mudança de faixa etária decorre da ideia de que quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde e, assim, a justificativa dos reajustes assenta-se nos princípios do mutualismo e da solidariedade intergeracional.


Realmente, é o princípio do mutualismo que permite que muitas pessoas contribuam com valores em dinheiro para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos parar custear todos os diversos procedimentos previstos no contrato para os segurados que necessitem de assistência médico-hospitalar.


Também graças ao mutualismo, os planos e seguros de saúde podem custear os procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos dos segurados que necessitam, já que muitas pessoas beneficiárias contribuem para um fundo coletivo, com valores que são calculados a partir de estudos do risco, das estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação da probabilidade com que os riscos ocorrem, o chamado cálculo atuarial.


Ou seja: a premissa do mutualismo é a de que muitos pagam e alguns utilizam quando necessário. Cada membro do plano ou seguro contribuirá em valores proporcionais ao risco que representa.


Assim, dada a natureza da saúde humana, a fixação do preço a ser pago por cada indivíduo dá-se em valores que dependem diretamente da faixa etária de cada um e, por serem grupos de riscos diferenciados, a legislação que normatiza os planos de saúde permite tal forma de organização das contribuições dos associados.


Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - estipulava que os reajustes por mudança de faixa etária seriam autorizados em sete faixas etárias, sendo elas: zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade.


Contudo, com o advento do “Estatuto do Idoso” proibiu-se a discriminação do idoso nos planos de saúde através da variação de valores em razão da mudança de faixa etária.


Desta forma, para adaptar a lei de regulação de planos e seguradoras de saúde ao Estatuto do Idoso, a ANS definiu dez novas faixas etárias, através da Resolução Normativa n. 63/2003, sendo a última faixa etária aos 59 anos de idade. Assim, ficaram os planos de saúde organizados em 10 faixas etárias, através do pacto intergeracional, assim distribuídas: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; e 59 anos para cima.


Assim, até que se chegue a essa idade limite de 59 anos, é necessário que os reajustes por faixa etária sejam feitos para que se possa garantir o equilíbrio entre os que usam menos e os que usam mais o plano de saúde, já que todos são parte da mutualidade. É isso que significa o pacto intergeracional: os mais jovens, sujeitos a menor incidência de riscos na saúde, custearão parte da maior utilização feita pelos idosos.


Nesse sentido, no julgamento do recente, o STJ afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que dá azo à adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária.


Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o Ministro Relator, o ordenamento jurídico brasileiro adotou o princípio da solidariedade intergeracional, em que os mais jovens suportam parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados.


No entanto, para haver legitimidade dos reajustes por mudança de faixa etária, estes estão condicionados, segundo a decisão, ao preenchimento dos seguintes requisitos: (i) existência de previsão legal; (ii) observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e (iii) que os percentuais deverão ser razoáveis.


Assim, o STJ proibiu a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.


Contudo, a crítica ao recente julgado repousa no fato de que este não determinou que os planos e seguradoras de saúde observem o princípio da informação e da transparência disposto no art. 6º do Código de Defesa do Consumidor, informando ao segurado a base atuarial e o cálculo utilizado para o reajuste. A complexidade da fórmula do cálculo, com fatores unilaterais e indisponíveis mesmo quando requisitados pelo usuário, não permite ao consumidor ter clareza de quanto será seu reajuste, posto, sobretudo, que apenas à seguradora é dado conhecer os detalhes técnicos e os preços praticados.


Com relação ao último requisito, que parece carente de objetividade para se determinar o que seria um valor razoável de percentual de reajuste, o consumidor deve estar atento à Resolução Normativa n. 63/2003, a qual fixou regras para os reajustes por mudança de faixa etária, como por exemplo: o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária, bem como que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.


Em busca dessa maior objetividade, tem-se que o Desembargador Paulo Alcides, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em julgamento da Apelação n. 1009017-88.2015.8.26.0011, apresentou uma fórmula para que o consumidor possa encontrar o valor correto do reajuste:


(i). Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas;

(ii). Soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas;

(iii). Subtrai-se do resultado obtido no item (ii) o valor obtido no item (i) para encontrar-se o valor cobrado a maior; e

(iv). Por fim, alcança-se o percentual correto para o reajuste, subtraindo o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa prevista no contrato.


Na maioria dos contratos, as operadoras e seguradoras de planos de saúde efetuam os cálculos em percentuais que, a princípio, parecem não infringir a Resolução Normativa n. 63. Contudo, em determinados casos, aplicando-se as regras para valores reais, verifica-se a infringência destas, pois os valores ficam muito maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa, razão pela qual o consumidor deve estar atento.


A aplicação de reajustes tão elevados gera o que se chama de onerosidade excessiva ao consumidor, de forma que este passa a não ter mais condições de adimplir com as respectivas mensalidades.


Para defender o elo mais frágil dessa relação, o Código de Defesa do Consumidor permite a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais e que causem a onerosidade excessiva ao consumidor. Ainda, o artigo 51 da Legislação Consumerista estabelece um rol exemplificativo de cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas, gerando desvantagem aos consumidores e sendo, em regra, incompatíveis com a boa-fé contratual.


Frente à existência de tais regras, se autoriza a modificação de cláusulas abusivas ou até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que trata-se de contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das cláusulas, de maneira que o consumidor poderá discutir o judicialmente o reajuste perpetrado em sua mensalidade, e os Tribunais Brasileiros vêm entendendo pela revisão de tais percentuais, muitas vezes reduzindo os reajustes para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até anulando-os por completo.

Fonte: Conjur

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